Vorerkrankungen führen in der privaten Krankenversicherung immer wieder zu Problemen. Denn bei Vertragsabschluss sind die Versicherungsgesellschaften dazu berechtigt, den Gesundheitszustand ihrer Antragsteller zu prüfen. Und leiden diese an schweren Krankheiten, die Einfluss auf den Versicherungsschutz nehmen können, verlangen sie teure Risikozuschläge, lehnen Leistungen oder gar den gesamten Antrag ab. Für Beamte mit Vorerkrankungen gibt es jedoch eine Besonderheit: die Öffnungsklausel.
Vorerkrankungen sind in der privaten Krankenversicherung Erkrankungen, Leiden und Gebrechen, die den Versicherungsschutz beeinflussen und die Leistungswahrscheinlichkeit des Versicherers erhöhen. Eine Grippe oder eine Magenverstimmung sind Volkskrankheiten, die sich nicht auf die PKV auswirken. Anders verhält es sich mit Krankheiten wie Rheuma, Diabetes, Multiple Sklerose, Depressionen oder Krebs. Diese Erkrankungen bedeuten für den Versicherer ein besonders hohes Risiko, dass der Kunde teure Behandlungen in Anspruch nimmt.
Grundsätzlich führt nicht jede Krankheit zu Schwierigkeiten. Einige Leiden werden lediglich vom Versicherer zur Kenntnis genommen, haben aber keine direkte Auswirkung auf den Versicherungsschutz. Andere Erkrankungen wiederum bewirken, dass der Anbieter einen Risikozuschlag verlangt. Das bedeutet, er erhöht die Prämie um einen prozentualen Anteil, um sein höheres Leistungsrisiko auszugleichen. Er kann auch bestimmte Leistungen vom Versicherungsschutz ausschließen. Oder im schlimmsten Fall lehnt er den Kunden ab.
Krankenversicherer haben verschiedene Möglichkeiten, auf Vorerkrankungen ihrer Antragsteller zu reagieren. Besonders häufig kommt es vor, dass sie einen Risikozuschlag verlangen. Dieser dient dazu, das höhere Risiko für die Inanspruchnahme von Leistungen aufgrund der bestehenden Erkrankung auszugleichen. Wie hoch der Zuschlag ausfällt, ist vor allem von dem Gesundheitszustand und der Schwere der Krankheit abhängig.
Eine weitere Option sind Leistungsausschlüsse. Dazu können die optionalen Zusatzleistungen gehören, die den Versicherungsumfang der Beihilfe erweitern. Wie die Unterbringung im Einbettzimmer oder Chefarztbehandlung.
In besonders schweren Fällen bleibt als dritte Option die Ablehnung des Antrags. Das bedeutet, die Gesellschaft versichert den Kunden nicht zu seinen gewünschten Bedingungen und nimmt den Antrag in der vorgesehenen Form nicht an.
Bei Selbstständigen und Arbeitnehmern bedeutet eine Ablehnung, dass sie lediglich den Basistarif abschließen können. Und dieser Versicherungsschutz ähnelt stark dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung. Bei Beamten ist es üblich, dass Zusatzleistungen, die über die Beihilfe hinausgehen, nicht versicherbar sind. Dazu gehören beispielsweise die Unterbringung im Einbettzimmer bei Klinikaufenthalten, Heilpraktikerbehandlungen sowie Krankenhaus- und Kurtagegeld.
Die Öffnungsklausel ist ein Angebot der PKV, speziell für Beamte mit Vorerkrankungen. Diese schafft Abhilfe, wenn die Gesellschaft einen Antrag aufgrund eines unverhältnismäßig hohen Leistungsrisikos ablehnen würde. Die teilnehmenden Versicherer verpflichten sich mit dieser Klausel dazu, Beamte vorbehaltlos aufzunehmen, auch wenn diese an (schweren) Erkrankungen leiden.
Im Rahmen der Öffnungsklausel können sich Beamte mit Vorerkrankungen privat krankenversichern. Der Versicherer führt zwar eine Gesundheitsprüfung durch, darf ihren Antrag aber nicht ablehnen. Der Gesellschaft steht es zu, einen Risikozuschlag von maximal 30 Prozent zu verlangen. Sie darf jedoch keine Leistungen ausschließen.
Die Öffnungsklausel ermöglicht es allen Beamten, unabhängig von ihrem Gesundheitszustand, eine private Krankenversicherung als Ergänzung zur Beihilfe abzuschließen. Doch gibt es dabei einen Haken: Der Leistungsumfang orientiert sich an der Beihilfeverordnung. Das bedeutet, es werden nur die Leistungen versichert, für die der Dienstherr einen Teil der Kosten übernimmt.
Demzufolge sind Wahlleistungen bei Krankenhausaufenthalten nur versicherbar, wenn diese auch anteilig von der Beihilfe getragen werden. Sieht die jeweils gültige Beihilfeverordnung keine Chefarztbehandlung oder Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer vor, lassen sich diese Leistungen auch nicht in der PKV abdecken. Denn Ergänzungs- und Zusatztarife stehen Beamten mit Vorerkrankungen, die von der Öffnungsklausel Gebrauch machen, nicht offen.
Um die Öffnungsklausel nutzen zu können, sind Fristen zu beachten. Die Beamten müssen sich innerhalb von sechs Monaten nach ihrer erstmaligen Verbeamtung an einen Krankenversicherer wenden, der diese im Angebot führt. Die Frist läuft ab Beginn des Beamtenverhältnisses.
Ferner steht die Öffnungsklausel nicht nur Beamten, sondern auch ihren Familienmitgliedern zur Verfügung. Somit können auch Ehe- oder Lebenspartner und Kinder mit Vorerkrankungen privat krankenversichert werden. Auch für sie gilt eine Frist von sechs Monaten, beginnend ab dem Datum ihrer erstmaligen Berücksichtigungsfähigkeit bei der Beihilfe.
Beamte mit Vorerkrankungen haben es in der privaten Krankenversicherung schwerer. Zwar bietet die Öffnungsklausel ihnen die Möglichkeit, eine private Krankenversicherung abzuschließen. Allerdings mit Einschränkungen und ohne die Option, Zusatzleistungen, die über die Beihilfe hinausgehen, zu beanspruchen.
Wichtig ist zu beachten, dass nicht jede Vorerkrankung sofort zur Ablehnung führt. Es gibt Krankheiten, die vom Versicherer nicht berücksichtigt werden. Oder maximal einen Risikozuschlag verlangen. In diesen Fällen können die Beihilfeempfänger einen regulären Tarif ohne Einschränkungen abschließen. Es ist daher entscheidend, vor Vertragsabschluss eine umgehende Prüfung vorzunehmen. Denn nicht nur wirkt sich jede Krankheit anders auf den Versicherungsschutz aus. Die Gesellschaften bewerten die Schwere der Erkrankungen auch unterschiedlich. So kann ein Leiden bei einem Anbieter zur Ablehnung führen und bei einem anderen Versicherer lediglich einen Risikozuschlag hervorrufen.
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